Patogeny přenášené vodou mimo Legionella: Pseudomonas aeruginosa, netuberkulózní mykobakterie a to, jak návrh rozvodů v budovách a výběr armatur snižují riziko

Legionella získává nadpisové místo, předpisy a většinu rozpočtu na hodnocení rizik. Tato pozornost je pochopitelná: legionelóza je hlášenou, potenciálně smrtelnou hrozbou, ke které existuje vysoce rozvinutý soubor pokynů. Avšak organismy, které způsobují nejnepřetržitější a nejdéle trvající problémy ve vodních systémech nemocnic a zařízení pro péči, často vůbec nejsou Legionella. Jsou to příležitostné patogeny v potrubních systémech budov – *Pseudomonas aeruginosa*, netuberkulózní mykobakterie (NTM) a volně žijící améby, které je chrání.

Průvodce kvalitou pitné vody Světové zdravotnické organizace považuje tyto mikroorganismy za samostatný problém řízení, odlišný od problému Legionella, protože se chovají jinak a reagují na jiné opatření. Legionella je především problém teploty a aerosolů. P. aeruginosa a NTM jsou problémy biofilmu – a biofilm je důsledkem návrhu potrubních systémů, nikoli důsledkem úpravy vody.

Proč se tyto dva organismy chovají jinak

pseudomonas aeruginosa je gramnegativní oportunista, který prosperuje ve vlhkých, chudých na živiny mikroprostředích za okolní teploty. Je uznávanou příčinou infekcí spojených se zdravotní péčí v zařízeních poskytujících rozšířenou a intenzivní péči – např. pneumonie spojené s umělou plicní ventilací, infekce krevního oběhu nebo infekce ran či močových cest. Opakovaně se zjišťuje, že zdrojem epidemií je vodovodní systém: kohoutky, výtoky umyvadel, aerátory, odtoky, sprchové hlavice a – co je zvláště důležité – vlhké vnitřní povrchy armatur mezi přívodním potrubím a výtokem.

Nekontraktové mykobakterie — především komplex *Mycobacterium avium* a rychle rostoucí druhy jako *M. abscessus* a *M. chelonae* — jsou výrazně odolnější vůči chloru a jiným dezinfekčním prostředkům než většina bakterií, a to především díky své lipidem bohaté, hydrofobní buněčné stěně. Kolonizují biofilm, přežívají v místech s nízkou reziduální koncentrací dezinfekčního prostředku a jsou spojovány s plicními infekcemi u imunokompromitovaných pacientů a u osob s předchozí plicní chorobou.

Oba organismy sdílejí jedno prostředí: biofilm pokrývající vnitřní povrch potrubního systému a améby se živící tímto biofilmem.

Potrubí v budově je rizikovým faktorem

Doporučení, jako je britský dokument **HTM 04-01** (*Bezpečná voda ve zdravotnických zařízeních*), **HSE L8** a **HSG274 část 2**, americký standard **ASHRAE 188** a **ASHRAE Guideline 12** a nástroje CDC pro správu kvality vody, všechny ukazují na stejné fyzikální faktory:

• **Stagnace.** Voda, která stojí, ztrácí svůj dezinfekční zbytek a postupně se přibližuje okolní teplotě. Dlouhé úseky potrubí, zřídka používané vývěty a uzavřené („slepé“) části potrubí jsou klasické „mrtvé končetiny“.
• **Teplota.** Referenční hodnoty uvedené v dokumentu HTM 04-01 zůstávají nezměněny: skladování při 60 °C, distribuce při 55 °C, návrat při 50 °C a studená voda pod 20 °C. Je však třeba poznamenat, že NTM a *P. aeruginosa* jsou mnohem méně citlivé na teplotu než Legionella, takže samotná teplotní kontrola nestačí k jejich potlačení.
• **Poměr povrchu k objemu.** Potrubí s nadměrným průměrem ve vztahu k reálnému průtoku poskytuje biofilmu výrazně větší mokrý povrch na litr vody.
• **Materiál a drsnost.** Drsné vnitřní povrchy, trhliny, těsnění a pryžová těsnění poskytují mikroorganismům jak úkryt, tak živiny. Právě toto je cílem zkoušek stanovených v německém standardu **DVGW W 270** a mikrobiologické zkoušky uvedené v britském standardu **BS 6920** (na němž je založeno schválení **WRAS** ve Spojeném království): vyřadit materiály, které při kontaktu s pitnou vodou aktivně podporují růst mikroorganismů.
• **Štěrbiny a oblasti s nízkým průtokem.** Závitové spoje, síťky rozptylovačů, úzké vnitřní chodby termostatických směšovacích ventilů a jakékoli místo, kde pomalý průtok proudí přes velkou plochu.

Kde armatury a vývody riziko zhoršují

Poslední metr je místo, kde se soustředí většina rizika.

**Rozptylovače vývodů** jsou dobře zdokumentovaným rezervoárem. Jemná síť zachycuje organickou hmotu, občas se vysuší a vytváří velkou povrchovou plochu ve vlhkém, teplém prostředí. Pokyny pro oblasti s rozšířenou péčí stále častěji upřednostňují snímatelné, čistitelné nebo zcela bezrozptylovačové vývody – rovný laminární proud je mnohem snazší dezkontaminovat než síťový vložek.

**Termostatické směšovací ventily a jejich vnitřní průchody.** TMV je komora, ve které se teplá a studená voda míchají přes velký vnitřní povrch přesně v teplotním rozmezí, které podporuje růst mikroorganismů. Dobře navržený ventil lze rozebrat, vyčistit a dezinfikovat; špatně navržený má dutiny, do nichž nedosáhne ani nejintenzivnější promývání. Specifikujte ventily schválené podle **BS EN 1111** nebo **BS EN 1287**, které lze servisovat bez odmontování těla ze zdi.

**Elastomery a těsnění.** Nižší kvalita EPDM může uvolňovat živiny a podporovat vznik biofilmu. Pokud je kritický kontakt s pitnou vodou, specifikujte materiály s certifikací vhodnou pro daný trh, nikoli obecné komerční třídy.

**Měděné armatury s nadbytečným mrtvým objemem** — dlouhé vývody proudnic, příliš velké vnitřní průměry, uzavírací ventily, kterým nikdy neprotéká voda — tiše vytvářejí zóny stagnace přímo uvnitř armatury.

Praktické kontroly pro zadavatele a správy nemovitostí

**Měřte na výstupu, nejen v závodě.** Zaznamenejte teplotu a průtok u nejvzdálenějších a nejméně používaných kohoutků na každém okruhu.

**Projděte celý potrubní systém a vyhledejte mrtvé větve.** Každá větev, která zahřívá nepřiměřeně dlouho nebo je napájena příliš velkým T-kusem, je kandidátem na odstranění nebo plánované promytí.

**Audituje každý aerátor.** Sečtěte je, seznamte je a rozhodněte, které lze odstranit úplně.

**Promývejte podle písemného plánu.** Všechny výstupy, včetně těch ve skladových prostorách, podle dokumentovaného cyklu – s evidencí.

**Zkontrolujte schválení materiálů, ne jen výrobní tvrzení.** Požádejte o číslo certifikátu, vydávající orgán a výrobní místo uvedené na certifikátu.

**Specifikujte pro demontáž.** Vyberte uzavírací kohoutky a výstupy, které lze rozebrat, vyčistit a v případě potřeby tepelně dezinfikovat.

Jak Xindong podporuje specifikace řízené bezpečností vody

Společnost Zhejiang Xindong Sanitary Ware Co., Ltd. vyrábí měděné kohouty, termostatické sprchové kohouty, kohoutky a armatury ve svém závodě v městě Yuhuan v provincii Že-ťiang od roku 1999. Vývojová činnost pro zákazníky z oblasti zdravotnictví a péče je řízena otázkami, které skutečně klade jejich týmy odpovědné za kontrolu infekcí a dodržování předpisů: lze výtok vyčistit, je vnitřní geometrie dostatečně jednoduchá pro promytí, které trhy pokrývá certifikát a odpovídá adresa výrobce uvedená na certifikátu adrese uvedené na doprovodných dokumentech k dodávce? V rámci části naší termostatické řady disponujeme schváleními TMV2, TMV3 a WRAS a poskytujeme zákazníkům materiálovou a shodnou dokumentaci potřebnou pro jejich vlastní podání.

Hlavní zpráva

Dodržování požadavků na Legionellu je nutné, avšak nestačí. Pokud se váš plán zajištění bezpečnosti vody omezuje jen na teplotu a proplachování, *P. aeruginosa* a NTM (nepatogenní mykobakterie) osídlí povrchy, které jste při návrhu opomněli – například aerátor, uzavřenou část potrubí s ventily, mrtvou větev nebo potrubí s drsným vnitřním povrchem. Specifikace armatur, které lze čistit, mají nízký mrtvý objem a jsou podporovány schváleními materiálů relevantními pro váš trh, je jedním z mála opatření ke snížení rizika, která jsou pevně stanovena již ve fázi návrhu a účinně fungují po celou dobu životnosti budovy.