Vannbårne patogener utenfor Legionella: Pseudomonas aeruginosa, ikke-tuberkuløse mykobakterier og hvordan utforming av bygningsvannanlegg og valg av armatur reduserer risiko

Legionella får overskriftene, reglene og størsteparten av budsjettet for risikovurdering. Denne fokuseringen er forståelig: legionellose er en meldingspliktig, potensielt dødelig fare med en velutviklet veilederbase bak seg. Men organismer som forårsaker de mest hardføre og lengstvarende problemene i sykehus- og omsorgssenterets vannsystemer er ofte ikke Legionella i det hele tatt. Det er de mulige patogenene i bygningsrørnettet — *Pseudomonas aeruginosa*, de ikke-tuberkuløse mykobakteriene (NTM) og de frittlevende amøbene som gir dem beskyttelse.

Verdens helseorganisasjons *Råd for drikkevannskvalitet* behandler disse som et håndteringsproblem som skiller seg fra Legionella, fordi de oppfører seg annerledes og reagerer på ulike tiltak. Legionella er i hovedsak et temperatur- og aerosolproblem. *P. aeruginosa* og NTM er biofilmproblemer – og biofilm er et resultat av rørledningsdesign, ikke av vannbehandling.

Hvorfor disse to organismene oppfører seg annerledes

*Pseudomonas aeruginosa* er en gramnegativ opportunist som blomstrer i fuktige, næringsfattige mikromiljøer ved omgivelsestemperatur. Den er en anerkjent årsak til helseinstitusjonsassosiert infeksjon i utvidede omsorgs- og intensivavdelinger – ventilatorassosiert lungebetennelse, blodstrominfeksjon samt sår- eller urinveisinfeksjon. Utbrudd spores gjentatte ganger tilbake til vannsystemet: kraner, vaskemuldsutløp, luftblandere, avløp, dusjkopler og, viktigst, de fuktige indre overflatene på armaturer mellom tilførselsrøret og utløpet.

Ikke-tuberkuløse mykobakterier — hovedsakelig *Mycobacterium avium*-komplekset og raskt voksende arter som *M. abscessus* og *M. chelonae* — er betydelig mer motstandsdyktige mot klor og andre desinfekteringsmidler enn de fleste bakterier, blant annet på grunn av deres fettrike, hydrofobe cellevegg. De koloniserer biofilm, overlever der resterende desinfeksjonsmidler er lave, og er assosiert med lungetilstander hos immunkompromitterte pasienter og personer med underliggende lungesykdom.

Begge organismer deler ett habitat: biofilmen som beklærer de indre flatene i rørledningssystemet, samt amøbene som beiter på denne.

Rørledninger i bygninger er risikofaktoren

Veiledninger som Storbritannias **HTM 04-01** (*Sikkert vann i helseinstitusjoner*), **HSE L8** og **HSG274 Del 2**, USA:s **ASHRAE Standard 188** og **ASHRAE Guideline 12**, samt CDCs verktøysett for vannstyring, peker alle på de samme fysiske faktorene:

• **Stagnasjon.** Vann som står stille mister sin desinfiserende restkonsentrasjon og nærmer seg omgivelsestemperaturen. Lange rørstrekninger, sjelden brukte uttak og døde rørledninger er de klassiske «døde beina».
• **Temperatur.** HTM 04-01s referanseverdier forblir lagring ved 60 °C, distribusjon ved 55 °C, retur ved 50 °C og kaldtvann under 20 °C. Merk imidlertid at NTM og *P. aeruginosa* er langt mindre følsomme for temperatur enn Legionella, så temperaturkontroll alene vil ikke hindre dem.
• **Overflate-til-volum-forhold.** For store rør i forhold til den faktiske vannstrømmen gir biofilm langt mer våt overflate per liter vann.
• **Materiale og ruhet.** Rupefulle rørkanaler, sprekker, pakninger og elastomerringer gir både skjul og næring. Dette er nøyaktig det som **DVGW W 270** i Tyskland og mikrobiell veksttesten i **BS 6920** (grunnlaget for **WRAS**-godkjenning i Storbritannia) er utformet for å utelukke: materialer som aktivt fremmer mikrobiell vekst ved kontakt med drikkevann.
• **Kløfter og områder med lav strømningshastighet.** Gjengerforbindelser, luftblandere, de smale indre kanalene i termostatblandeventiler og alle steder der en svak dryppstrøm passerer over en stor flate.

Der tilkoblinger og utløp forverrer situasjonen

Det siste meteren er der størstedelen av risikoen er konsentrert.

**Utløpsluftblandere** er en velkjent reservoar. Den fine nettstrukturen fanger organisk materiale, tørker kun delvis, og skaper en stor overflateareal i en varm, fuktig nisje. Veiledning for områder med utvidet pleie anbefaler i økende grad uttakbare, rengjørbare eller helt luftblenderfrie utløp — en laminærstrømretter er mye lettere å desinfisere enn en nettinnsats.

**Termostatisk blandingventiler og deres indre kanaler.** En TMV er en kammer hvor varmt og kaldt vann blandes over en stor indre overflate ved nøyaktig den temperaturspannet som fremmer vekst. En godt designet ventil kan demonteres, rengjøres og desinfiseres; en dårlig designet ventil har skjulte rom som ikke kan nås selv med omfattende spyling. Spesifiser ventiler godkjent i henhold til **BS EN 1111** eller **BS EN 1287**, som kan vedlikeholdes uten å fjerne ventilkroppen fra veggen.

**Elastomerer og tetninger.** Lavere kvalitet EPDM kan frigjøre næringssalter og støtte biofilm. Der kontakt med drikkevann er kritisk, spesifiser materialer med godkjenning for bruk i drikkevann i henhold til markedskrav, i stedet for generiske kommersielle kvaliteter.

**Messingsarmatur med unødvendig død volum** — lange utløp, overdimensjonerte indre kanaler, avstengningsventiler som aldri får gjennomstrømning — skaper stille og rolig stagnasjonsområder inne i armaturet selv.

Praktiske sjekker for prosjekterende og eiendomsansvarlige

**Mål ved utløpet, ikke bare ved anlegget.** Registrer temperatur og strømningshastighet ved de fjerne og minst brukte armaturene på hver sløyfe.

**Gå gjennom rørledningene for å finne døde sektorer.** Enhver forgrening som tar urimelig lang tid å bli varm, eller som mates fra en for stor T-forgrening, bør vurderes for fjerning eller planlagt spyling.

**Granska alle luftblandere.** Tell dem, list opp dem og avgjør hvilke som kan fjernes helt.

**Spyle etter en skriftlig timeplan.** Alle utløp, inkludert de i lagerrom, skal spyles i henhold til en dokumentert syklus – med registreringer.

**Sjekk materiellgodkjenninger, ikke bare produsentens påstander.** Be om sertifikatnummeret, den utstedende myndigheten og det fabrikasjonsstedet som er oppgitt på sertifikatet.

**Spesifiser for demontering.** Velg ventiler og utløp som kan demonteres, rengjøres og, der nødvendig, termisk desinfiseres.

Hvordan Xindong støtter spesifikasjoner som legger vekt på vannsikkerhet

Zhejiang Xindong Sanitary Ware Co., Ltd. har produsert messingventiler, termostatisk dusjventiler, kraner og tilbehør fra sitt anlegg i Yuhuan i Zhejiang siden 1999. Utviklingsarbeid for kundene i helse- og omsorgssektoren styres av de spørsmålene som deres infeksjonskontroll- og etterlevelsesgrupper faktisk stiller: Kan utløpet rengjøres? Er den indre geometrien enkel nok til å spyles gjennom? Hvilke markeder dekker sertifikatet? Og stemmer fabrikkadressen på sertifikatet overens med adressen på frakt-dokumentene? Vi har godkjenninger for TMV2, TMV3 og WRAS for deler av vårt utvalg av termostatisk utstyr, og vi leverer materialet og overensstemmelsesdokumentasjonen som kundene våre trenger for sine egne søknader.

Hovedpoenget

Overholdelse av legionellakrav er nødvendig, men ikke tilstrekkelig. Hvis sikkerhetsplanen for vannet ditt stopper ved temperatur og spyleprosedyrer, vil *P. aeruginosa* og NTM finne overflatene du har igjen – strømpehodet, ventilkammeret, den døde leden og rørledningen med ru overflate. Å spesifisere armaturer som kan rengjøres, har lav død volum og er godkjent for materiale i henhold til markedet ditt, er en av de få risikokontrollene som fastsettes i designfasen og som fungerer gjennom hele bygningens levetid.