Patogeny przenoszone wodą poza Legionellę: Pseudomonas aeruginosa, niemycobakterie beztuberkulozowe oraz sposób, w jaki projekt instalacji wodociągowej i wybór armatury zmniejszają ryzyko

Legionella przyciąga najwięcej uwagi, regulacji oraz największą część budżetu na ocenę ryzyka. To zrozumiałe skupienie: legionelloza jest chorobą objętą obowiązkiem zgłaszania, potencjalnie śmiertelną zagrożeniem, dla której istnieje dojrzała baza wytycznych. Jednak organizmy powodujące najbardziej uporczywe i najdłuższe problemy w systemach wodnych szpitali i placówek opieki zdrowotnej często wcale nie są Legionellą. Są to patogeny występujące w instalacjach wodnych budynków — *Pseudomonas aeruginosa*, niegruźlicowe mikobakterie (NTM) oraz ameby żywiące się wolnymi organizmami, które je chronią.

Wytyczne WHO dotyczące jakości wody przeznaczonej do spożycia traktują te mikroorganizmy jako problem zarządzania odrębny od problemu *Legionella*, ponieważ zachowują się one inaczej i reagują na inne środki kontroli. *Legionella* stanowi przede wszystkim zagrożenie związane z temperaturą i aerozolami. *P. aeruginosa* oraz NTM to problemy związane z biofilmem — a biofilm jest skutkiem projektowania instalacji sanitarnej, a nie wynikiem procesu uzdatniania wody.

Dlaczego te dwa organizmy zachowują się inaczej

*Pseudomonas aeruginosa* to Gram-ujemny patogen warunkowo chorobotwórczy, który rozwija się w wilgotnych, ubogich w składniki odżywcze środowiskach mikro, w temperaturze otoczenia. Jest uznawany za czynnik wywołujący infekcje nabyte w szpitalu w jednostkach intensywnej terapii i rozszerzonej opieki — zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną, zakażenia krwi oraz infekcje ran lub dróg moczowych. Epidemie są wielokrotnie śledzone do systemu wodociągowego: kranów, wypływów umywalkowych, aeratorów, odpływów, głowic prysznicowych oraz — co szczególnie istotne — wilgotnych powierzchni wewnętrznych armatury pomiędzy rurociągiem doprowadzającym a wypływem.

Nietuberculozne prątki — głównie kompleks *Mycobacterium avium* oraz szybko rosnące gatunki, takie jak *M. abscessus* i *M. chelonae* — są znacznie bardziej odporne na chlor i inne środki dezynfekcyjne niż większość bakterii, przede wszystkim z powodu bogatej w lipidy, hydrofobowej ściany komórkowej. Kolonizują one biofilmy, przeżywają w miejscach o niskim stężeniu resztkowego środka dezynfekcyjnego i są związane z infekcjami płuc u pacjentów z osłabioną odpornością oraz u osób z podstawowymi chorobami płuc.

Oba organizmy dzielą jedno środowisko: biofilm pokrywający wewnętrzne powierzchnie instalacji wodociągowej oraz ameby żerujące na tym biofilmie.

Instalacja wodociągowa w budynku stanowi czynnik ryzyka

Wytyczne takie jak brytyjskie **HTM 04-01** (*Bezpieczna woda w obiektach opieki zdrowotnej*), **HSE L8** oraz **HSG274 część 2**, amerykańskie normy **ASHRAE Standard 188** i **ASHRAE Guideline 12**, a także zestawy narzędzi do zarządzania jakością wody CDC sprowadzają się do tych samych czynników fizycznych:

• **Stagnacja.** Woda, która stoi nieruchomo, traci pozostałą po dezynfekcji skuteczność i stopniowo osiąga temperaturę otoczenia. Długie odcinki przewodów, rzadko używane punkty poboru oraz zakończone ślepo fragmenty instalacji to klasyczne „martwe końcówki”.
• **Temperatura.** Zalecane w dokumencie HTM 04-01 wartości temperatury pozostają bez zmian: przechowywanie wody przy 60 °C, dystrybucja przy 55 °C, powrót cyrkulacyjny przy 50 °C oraz zimna woda poniżej 20 °C. Należy jednak pamiętać, że NTM oraz *P. aeruginosa* są znacznie mniej wrażliwe na temperaturę niż *Legionella*, dlatego kontrola temperatury sama w sobie nie zapobiegnie ich rozwojowi.
• **Stosunek powierzchni do objętości.** Przewody o nadmiernie dużym średnicy względem rzeczywistego przepływu zapewniają warstwie biofilmu znacznie większą powierzchnię zwilżoną na każdy litr wody.
• **Materiał i chropowatość.** Nierówności wewnętrzne przewodów, szczeliny, uszczelki oraz elementy wykonane z elastomerów stanowią zarówno schronienie, jak i źródło odżywiania dla mikroorganizmów. Dokładnie takie właściwości eliminuje niemiecki standard **DVGW W 270**, a także badanie wzrostu mikrobiologicznego zawarte w brytyjskim standardzie **BS 6920** (stanowiącym podstawę uzyskania certyfikatu **WRAS**): testy te mają na celu wykrycie materiałów aktywnie sprzyjających rozwojowi mikroorganizmów w kontakcie z wodą pitną.
• **Szczeliny i obszary o niskim przepływie.** Połączenia gwintowane, siatki wydostawcze, wąskie kanały wewnętrzne zaworów mieszających termostatycznych oraz wszelkie miejsca, w których powolny strumień przepływa przez dużą powierzchnię.

Gdzie armatura i wydostawy pogarszają sytuację

Ostatni metr to obszar, w którym skupia się większość ryzyka.

**Siatki wydostawcze** są dobrze udokumentowanym rezerwuarem mikroorganizmów. Drobnomocna siatka zatrzymuje materię organiczną, wysycha jedynie okresowo i tworzy dużą powierzchnię w ciepłej, wilgotnej niszy. Wskazówki dotyczące obszarów wymagających wzmocnionej opieki coraz częściej zalecają stosowanie wydostawów zdejmowalnych, łatwych do czyszczenia lub całkowicie pozbawionych siatek — prosty wydostaw laminarny jest znacznie łatwiejszy do dezaktywacji niż siatka wkładkowa.

**Zawory mieszające termoregulacyjne i ich wewnętrzne kanały.** TMV to komora, w której gorąca i zimna woda mieszają się na dużej powierzchni wewnętrznej dokładnie w zakresie temperatur sprzyjającym rozwojowi mikroorganizmów. Dobrze zaprojektowany zawór można rozmontować, oczyścić i zdezynfekować; źle zaprojektowany zawiera zagłębienia, do których nie dociera nawet intensywne przepłukiwanie. Należy określać zawory zatwierdzone zgodnie z normami **BS EN 1111** lub **BS EN 1287**, które można serwisować bez konieczności demontażu korpusu ze ściany.

**Elastomery i uszczelki.** Niskogatunkowy EPDM może uwalniać składniki odżywcze i sprzyjać tworzeniu się biofilmu. Tam, gdzie kontakt z wodą pitną jest kluczowy, należy określać materiały z certyfikatem dopuszczenia do użytku w danym rynku, a nie uniwersalne gatunki handlowe.

**Armatura mosiężna z nadmierną objętością martwą** — długie końcówki wylewków, zbyt duże średnice wewnętrzne, zawory odcinające, przez które woda praktycznie nigdy nie przepływa — cicho tworzy strefy stojącej wody w samej armaturze.

Praktyczne sprawdzanie dla osób określających specyfikacje oraz zespołów zarządzających nieruchomościami

**Pomiary przeprowadzaj w punkcie odpływu, a nie tylko w zakładzie.** Rejestruj temperaturę i przepływ w najbardziej oddalonych oraz najrzadziej używanych punktach poboru na każdej pętli.

**Przejdź całą instalację rurociągów w poszukiwaniu martwych odcinków.** Każda gałąź, której nagrzewanie trwa nieuzasadnionie długo lub która jest zasilana przez zbyt dużą kolankę, powinna zostać usunięta lub poddana okresowemu przepłukaniu.

**Przeprowadź audyt wszystkich aeratorów.** Policz je, sporządź listę i określ, które z nich można całkowicie usunąć.

**Przepłukuj zgodnie z ustalonym, pisemnym harmonogramem.** Wszystkie punkty poboru, w tym te w pomieszczeniach magazynowych, podlegają cyklicznemu przepłukaniu zgodnie z udokumentowanym harmonogramem — z prowadzeniem odpowiednich zapisów.

**Sprawdzaj zatwierdzenia materiałów, a nie tylko deklaracje producenta.** Żądaj numeru certyfikatu, nazwy instytucji wydającej oraz miejsca produkcji wymienionego w certyfikacie.

**Wymagaj możliwości demontażu.** Wybieraj zawory i punkty poboru, które można rozmontować, oczyścić oraz – tam, gdzie to konieczne – zdezynfekować termicznie.

Jak Xindong wspiera specyfikację kierowaną bezpieczeństwem wody

Zhejiang Xindong Sanitary Ware Co., Ltd. produkuje zawory mosiężne, zawory prysznicowe termoregulacyjne, kraniki oraz armaturę w swojej fabryce w Yuhuan w prowincji Zhejiang od 1999 roku. Prace rozwojowe dla klientów z sektora opieki zdrowotnej i usług opiekuńczych opierają się na pytaniach zadawanych przez ich zespoły ds. kontroli zakażeń i zgodności: czy wyjście można oczyścić, czy geometria wewnętrzna jest wystarczająco prosta do przepłukania, w jakich rynkach obowiązuje certyfikat oraz czy adres fabryki podany na certyfikacie zgadza się z adresem podanym w dokumentach transportowych? Posiadamy aprobaty TMV2, TMV3 oraz WRAS dla części naszej gamy zaworów termoregulacyjnych oraz dostarczamy dokumentację materiałową i zgodnościową potrzebną naszym klientom do ich własnych wniosków.

Najważniejsze informacje

Zgodność z wymogami dotyczącymi legionelli jest konieczna, ale nie wystarczająca. Jeśli plan bezpieczeństwa wody ogranicza się jedynie do kontroli temperatury i przepłukiwania, *P. aeruginosa* oraz NTM (niegrzybicze mikobakterie) opanują powierzchnie, które pozostawisz bez nadzoru — np. aretator, komorę zaworu, martwą gałąź czy rurociąg o chropowatej wewnętrznej powierzchni. Określenie armatury, która jest łatwa w czyszczeniu, charakteryzuje się niską objętością martwej przestrzeni i posiada aprobaty materiałowe odpowiednie dla danego rynku, to jedno z nielicznych środków zapobiegawczych ustalanych już na etapie projektowania, które pozostają skuteczne przez cały okres użytkowania budynku.